سازمان تامین اجتماعی در ایران قدمت طولانی دارد و تقریباً همه افراد نام این سازمان را شنیده و از خدمات این سازمان تا حدی اطلاع دارند. به طور کلی خدمات تامین اجتماعی شامل جبران هزینه‌های درمانی و پرداخت مستمری به بیمه‌شدگان است. اما آیا افراد می‌توانند به خدمات درمانی ارایه‌شده این سازمان بسنده کنند؟ برای پاسخ به این سوال باید کم و کیف خدمات درمانی این سازمان را بررسی کنید. پوشش‌های درمانی این سازمان شامل جبران هزینه پاراکلینیکی،کلینیکی و بیمارستانی است. اگر اخیراً گذرتان به مراکز درمانی خورده باشد می‌دانید که تعرفه‌های درمانی نسبت به سال گذشته هم گران‌تر شده و شاید اگر بیمه‌شده بخواهد صرفاً به خدمات پزشکی این سازمان‌ها اکتفا کند متضرر شود. بیمه تکمیلی که از طرف شرکت‌های بیمه ارایه می‌شود هزینه درمانی خدمات پزشکی را تا سقف قابل توجهی جبران می‌کند. برای این که بدانید خرید این بیمه‌ها به‌صرفه است یا نه باید ابتدا بدانید موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چگونه از بیمه‌گزاران حمایت می‌کند.
تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی شامل چه مواردی است؟
افراد می‌توانند به صورت اجباری و یا اختیاری تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی قرار بگیرند. در حالت اجباری بیمه‌شدگان از طرف کارفرما بیمه می‌شوند در واقع حق طبیعی همه کارکنان است که کارفرما آن‌ها را بیمه کند اما برای افرادی که در مشاغل آزاد مشغول به کار هستند این فرصت جود دارد که به صورت اختیاری تحت پوشش این سازمان قرار بگیرند. تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی شامل جبران هزینه پاراکلینیکی، بیمارستانی، ارایه خدمات توانبخشی به بیمه‌شدگان آسیب دیده و ارایه وسایلی مانند عینک طبی، دست و پای مصنوعی و سمعک است. ارایه عینک، سمعک و دست و پای مصنوعی به شرطی به بیمه‌شده ارایه می‌شود که برای جبران نقض جسمانی و یا تقویت حواس وی به کار رفته باشد. بیمه‌شدگانی که می‌خواهند از خدمات درمانی این سازمان استفاده کنند باید دفترچه بیمه تامین اجتماعی برای آن‌ها صادر شده باشد.
خدمات درمانی بیمه تامین اجتماعی شامل جبران هزینه‌های بیمارستانی، پاراکلینیکی، کلینیکی و ارایه وسایل و خدمات توانبخشی است.
موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست؟
مزیت بیمه تکمیلی فقط در تنوع خدمات ارایه‌شده نیست، بلکه بیمه‌شده می‌تواند سقف خدمات بیمه تکمیلی را افزایش دهد و از هر یک از پوشش‌ها درمانی تا سقف بیشتری استفاده کند. در این بخش موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را بررسی می‌کنیم تا بیمه‌شده بتواند ضمن مقایسه این خدمات با پوشش‌های سازمان تامین اجتماعی، در خصوص خرید خود تصمیم بگیرد.
- پرداخت هزینه اعمال جراحی مربوط به سرطان، شیمی‌درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کبد، پیوند کلیه،پیوند ریه، قلب و پیوند مغز و استخوان.
- ارایه پوشش مربوط به خدمات پاراکلینیکی شامل جبران هزینه سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام‌آر‌آی و دانسیتومتری.
- جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی و آنژیوگرافی چشم.
- پوشش هزینه اعمال سرپایی مانند شکستگی، گچ‌گیری، ختنه، لیزر درمانی و…
- پوشش خدمات آزمایشگاهی.
- پرداخت هزینه ویزیت و دارو.
- جبران هزینه‌های دندانپزشکی.
- هزینه همراه برای افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال.
- پوشش هزینه‌های زایمان و جبران نازایی و ناباروری.
- پرداخت هزینه آمبولانس و انتقال بیمار به مراکز درمانی.
- جبران هزینه عیوب انکساری چشم و پرداخت هزینه عینک و لنز تماس طبی.
بیمه تکمیلی که از طرف شرکت‌های بیمه ارایه می‌شود، هزینه خدمات مختلف درمانی را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه جبران می‌کند.
موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چگونه ارایه می‌شود؟
موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای کارکنان شاغل و بازنشستگان به شکل متفاوتی ارایه می‌شود. کارکنان شاغل که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند می‌توانند از شرکت‌های مختلف بیمه خدمات درمانی را دریافت کنند. این افراد می‌توانند به صورت گروهی و یا انفرادی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند.
در خصوص بازنشستگان اما شرایط کمی متفاوت است به این صورت که خدمات درمانی به بازنشستگان تامین اجتماعی بر اساس قرارداد منعقد‌شده ارایه می‌شود.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با کدام شرکت است؟
گاهی بعضی از سازمان‌ها برای ارایه خدمات درمانی بهتر به کارکنان و بازنشستگان‌شان با بعضی از شرکت‌های بیمه قرارداد منعقد می‌کنند. بنابراین بهتر است افراد بدانند آیا سازمان آن‌ها با شرکت خاصی قرارداد دارد یا خیر. بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با شرکت آتیه‌سازان حافظ است. در ادامه همراه ما باشید تا موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای بازنشستگان را مطالعه کنید.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ است.
موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای بازنشستگان
همان طور که گفتیم بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تامین اجتماعی با شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ است. حق بیمه برای بازنشستگان و مستمری بگیرانی که از تاریخ یکم آذر ماه سال 97 تا سی‌ام آبان ماه سال 98 تحت پوشش قرار گرفته‌اند برای هر نفر ماهانه 38.200 تومان است. سقف و موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای بازنشستگان در سال 98-97 به شرح زیر است:
- بستری عمومی تا سقف 6.000.000 تومان.
- بستری فوق تخصصی شامل جبران هزینه اعمال جراحی قلب، پیوند کبد و کلیه، شیمی‌درمانی، تالاسمی، هموفیلی، ام اس و… تا سقف 15.000.000 تومان.
- خدمات پارکلینیکی نوع (1): شامل اسکن، انواع سی تی اسکن، انواع رادیولوژی، ماموگرافی و… تا سقف700.000 تومان.
- خدمات پاراکلینیکی نوع (2): شامل تست تنفس، بینایی‌سنجی، شنوایی‌سنجی، تست ورزش، بررسی عصب شناسی و… تا سقف 500.000 تومان.
- پوشش خدمات آزمایشگاهی حداکثر تا سقف 400.000 تومان.
- پرداخت هزینه اعمال مجااز سرپایی حداکثر تا مبلغ 500.000 تومان.
- لیزیک سک چشم تا سقف 600.000 و لیزیک دو چشم حداکثر تا مبلغ 1.200.000 تومان.
- پرداخت هزینه آمبولانس داخل شهری تا سقف 100.000 و آمبولانس بین شهری حداکثر تا 200.000 تومان.
اگر بخواهیم موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای کارکنان شاغل و بازنشستگان را با هم مقایسه کنیم می‌بینیم بیمه تکمیلی بازنشستگان بعضی از پوشش‌ها مانند زایمان را ندارد که البته با توجه به این که استفاده‌کنندگان این بیمه بازنشستگان هستند و عموماً سنین بالایی دارند این امر منطقی است. در نهایت با توجه به حق بیمه مناسبی که این بیمه برای بازنشستگان دارد خرید این بیمه‌ها به صرفه است.
ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای بازنشستگان
بازنشستگان و مستمری‌بگیران تامین اجتماعی برای ثبت نام بیمه تکمیلی باید به کانون بازنشستگان این سازمان مراجعه کنند. برای انجام ثبت نام لازم است که بازنشسته مدارکی از جمله آخرین فیش حقوقی، حکم بازنشستگی، شناسنامه و کارت ملی خود و تمام افراد خانواده‌اش را همراه داشته باشد.
بازنشستگان باید برای ثبت نام بیمه تکمیلی به کانون بازنشستگان این سازمان مراجعه کنند.
در صورتی که بازنشسته قصد انصراف از پوشش‌های بیمه تکمیلی را داشته باشد حداکثر ظرف 3 ماه از تاریخ شروع قرارداد فرصت دارد به کانون بازنشستگان مراجعه کند و درخواست انصراف بیمه تکمیلی را بدهد.
