بدينوسيله اعلام مي دارد كه اظهارات مندرج در اين پرسشنامه و پيشنهاد صحيح بوده و هيچ گونه مطلب
نادرستي اظهار نشده و يا از گفتن هيچ مطلب لازمي خودداري نشده است. همچنين موافقت مي شود كه
اين پيشنهاد اساس صدور بيمه نامه و جزء لاينفك آن قرار گيرد
ثبت اين درخواست به تنهايي به معني قبول تعهد توسط بيمه گر و يا پيشنهاد دهنده نمي باشد.